醫院的潔凈室屬于生物潔凈室性質(zhì)，也是人造的一個(gè)能夠減少交叉污染，降低感染率的小環(huán)境。
這次疫情的傳播途徑主要是飛沫經(jīng)過(guò)空氣對呼吸系統和粘膜的攻擊，同時(shí)也有飛沫沾染在物體表面，經(jīng)過(guò)人的接觸來(lái)傳染，也還存在著(zhù)有糞口傳播的危險。傳染途徑可以說(shuō)是多方位的。
現在大多數醫院都建有這樣、那樣的潔凈室，按理說(shuō)醫院的生物潔凈室是氣密體，又是經(jīng)過(guò)合理的分區、流程設計、空氣凈化等建設環(huán)節，能夠較為有效的降低交叉感染，控制細菌、病毒在空氣中的傳播。但很多在設建之初就存在理念、方案、設計、設備配置、施工工藝等諸多社會(huì )問(wèn)題，我們很多醫院的生物潔凈室存在著(zhù)先天不足的隱患。
這次疫情的爆發(fā)，因為有的定點(diǎn)醫院已經(jīng)在正壓潔凈手術(shù)室對收治的感染病人做了手術(shù)，還有的醫院無(wú)負壓手術(shù)室有收治的疑似病人急需做手術(shù)并已經(jīng)躺在手術(shù)床上等待手術(shù)，所以有不少醫院的老師問(wèn)我這方面問(wèn)題，針對這些問(wèn)題的回答整理如下，供大家參考討論。
一、正壓潔凈手術(shù)室能否給這次疫情感染的病人做手術(shù)？
這次疫情屬于烈性傳染病，建議這類(lèi)已感染了的病人原則上要在負壓手術(shù)室做手術(shù)，但如果有的醫院手術(shù)部沒(méi)有負壓手術(shù)室，而病人又必須做手術(shù)，應該盡量安排在有獨立區域的普通手術(shù)室做手術(shù)。如果也沒(méi)有這樣的手術(shù)室，那么“救命優(yōu)先”，可以安排在正壓潔凈手術(shù)室內做手術(shù)。但是最好要選擇有獨立凈化機組系統（也就是一拖一機組）的手術(shù)室。手術(shù)室應在手術(shù)部對其它手術(shù)室、其它區域干擾、影響較小的區域。使用前應明確劃出隔離區域和緩沖區域，并要設明確標識，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后必須嚴格按照相關(guān)消毒管理辦法防止病毒的擴散、傳染。醫務(wù)人員的自身防護要嚴格按負壓空氣傳染的要求做好自身防護?？?、眼、鼻、有創(chuàng )傷的皮膚等部位不得暴露。
二、如果在正壓潔凈手術(shù)室做了烈性傳染病人的手術(shù)，如何對凈化機組系統進(jìn)行消毒？
正壓潔凈手術(shù)室在做了有烈性傳染病病人的手術(shù)后，消毒要求和負壓手術(shù)室的消毒要求是一致的。除了要對手術(shù)室的墻、頂、地、門(mén)、風(fēng)口和室內所有設施、設備進(jìn)行全面、徹底、認真、無(wú)死角的清理消毒外，還要對所有的縫隙進(jìn)行認真清理，嚴格消毒。在凈化風(fēng)系統方面要由專(zhuān)業(yè)隊伍的專(zhuān)業(yè)人員在做好自身防護前提下，對回風(fēng)口過(guò)濾器、循環(huán)機組過(guò)濾器、送風(fēng)口（或送風(fēng)天花）高效過(guò)濾器、排風(fēng)系統過(guò)濾器進(jìn)行更換，對更換下來(lái)的過(guò)濾器同樣要進(jìn)行消毒、密封再消毒處理。對參與循環(huán)、排放的風(fēng)管和沒(méi)有裝止逆閥的新風(fēng)送風(fēng)管進(jìn)行認真、徹底消毒，風(fēng)管消毒最好采用霧化過(guò)氧化氫等方式。還要對參與作用的機組系統，主要指循環(huán)機組、排風(fēng)機組內外和機房進(jìn)行消毒滅菌措施。
三、正壓潔凈手術(shù)室和負壓手術(shù)室的主要區別是什么？
正壓潔凈手術(shù)室是有潔凈級別（I級、II級、III級、IV級）的手術(shù)室，它的風(fēng)系統的組成是經(jīng)過(guò)處理的潔凈新風(fēng)＋不同換氣次數的循環(huán)潔凈風(fēng)＋排風(fēng)，就是有新風(fēng)、有循環(huán)風(fēng)、有排風(fēng)。風(fēng)機啟動(dòng)順序應為新風(fēng)、循環(huán)、排風(fēng)。送到手術(shù)室內的新風(fēng)量大于排風(fēng)量。手術(shù)室內的相對壓力大于相鄰室的壓力。它的保護對象主要是手術(shù)病人。因為潔凈手術(shù)室的排風(fēng)口多設計在手術(shù)室的頂部，排風(fēng)機是單風(fēng)機系統，排風(fēng)可不設高效過(guò)濾器，只設初中效過(guò)濾器即可。
負壓手術(shù)室一般為沒(méi)有潔凈度級別的手術(shù)室。它的風(fēng)系統的組成是經(jīng)過(guò)處理的潔凈新風(fēng)＋排風(fēng)，也就是直送直排。風(fēng)機啟動(dòng)順序應為排風(fēng)、新風(fēng)，送到室內的新風(fēng)量小于排風(fēng)量。手術(shù)室內的相對壓力小于鄰室的相對壓力。它的保護對象主要是醫務(wù)人員和周邊環(huán)境。負壓手術(shù)室的排風(fēng)口應設在手術(shù)室內側墻壁下端靠離病人頭部較近處和頂部麻醉工作區域一側。排風(fēng)機系統是雙風(fēng)機。排風(fēng)必須設有高效過(guò)濾器。
四、正壓潔凈手術(shù)室對烈性傳染病人做手術(shù)時(shí)是否應該關(guān)閉凈化空調系統并開(kāi)著(zhù)手術(shù)室門(mén)做手術(shù)？
潔凈手術(shù)室是一個(gè)氣密體，如果不向潔凈手術(shù)室送潔凈新風(fēng)就會(huì )缺氧，人在里面非常難受，更談不上進(jìn)行正常的醫療救治工作了，所以在潔凈手術(shù)室內不管做什么類(lèi)別的手術(shù)，都要開(kāi)啟凈化機組風(fēng)系統。在沒(méi)有辦法而又必須用正壓的潔凈手術(shù)室對烈性傳染病人做手術(shù)時(shí)，正壓潔凈手術(shù)室對醫務(wù)人員不是沒(méi)有一定的防護作用的，因為潔凈手術(shù)室內的循環(huán)潔凈風(fēng)系統會(huì )不斷地把室內受到污染的空氣稀釋、凈化，每循環(huán)一次，送風(fēng)天花內的高效過(guò)濾器就會(huì )捕捉一次帶菌、帶病毒的塵埃粒子，捕捉效率按現在潔凈手術(shù)室所配置的高效過(guò)濾器效率應該達到百分之九十九以上，但是正壓潔凈手術(shù)室做這類(lèi)手術(shù)對醫務(wù)人員保護的作用遠遠不如負壓手術(shù)室。同時(shí)，還會(huì )有對手術(shù)室周邊區域環(huán)境造成污染的可能。
至于開(kāi)著(zhù)門(mén)做手術(shù)的做法，我們是不提倡的。潔凈手術(shù)室內最大的污染源是室內的人員，在正壓潔凈手術(shù)室內給烈性傳染病人做手術(shù)，顯然這個(gè)病人就是最危險的污染源。前面我們提到負壓手術(shù)室保護對象是醫務(wù)人員和手術(shù)室周邊環(huán)境，用正壓手術(shù)室做這類(lèi)手術(shù)，雖然是不得已而為之的辦法，但是也必須要做到保護好醫務(wù)人員，保護好手術(shù)室周邊環(huán)境，開(kāi)著(zhù)門(mén)做這樣的手術(shù)正壓的室內氣流往門(mén)外排泄，必然會(huì )對周邊環(huán)境造成污染，從而有可能造成周邊相關(guān)人員感染。再者，潔凈手術(shù)室凈化級別的確是設計人員對手術(shù)室面積、體積的計算得出參數配置的凈化空調系統，開(kāi)著(zhù)門(mén)做手術(shù)凈化空調系統所有參數都發(fā)生了變化，凈化效果大打折扣，防護作用反而大大下降。
五、我們醫院的潔凈室和相關(guān)受控環(huán)境在使用中怎么才能知道是安全的？
主要是要對我們醫院的潔凈室和相關(guān)受控環(huán)境，按照國家相關(guān)標準設計的起主導作用的那些關(guān)鍵性參數做到“可控”、“可知”。也就是我們醫院內潔凈室及相關(guān)受控環(huán)境的使用過(guò)程是動(dòng)態(tài)過(guò)程（感染也是在動(dòng)態(tài)過(guò)程中發(fā)生的），其環(huán)境的各種參數都是在動(dòng)態(tài)過(guò)程中實(shí)現的，所以只有做到對這些參數實(shí)施實(shí)時(shí)監控和管理才能實(shí)現是否知道環(huán)境的安全。但是我們國家大多數醫院的潔凈室及相關(guān)受控環(huán)境都沒(méi)有實(shí)時(shí)管理的配置，所以基本上都無(wú)法很清楚的知道我們自己的潔凈室及相關(guān)受控環(huán)境是否安全。這是我們國家醫院潔凈室及相關(guān)受控環(huán)境建設和使用的一個(gè)短板。
現在有的醫院是在潔凈室安裝壓力顯示裝置，這樣可以知道潔凈室的空氣是否泄露和有組織空氣流動(dòng)的大體情況。但有不少醫院的壓力顯示設施所顯示的數值偏差得離譜，反而會(huì )對我們產(chǎn)生誤導?，F在醫院都對潔凈室及相關(guān)受控環(huán)境進(jìn)行細菌采樣培養讀數這種方法，可以最直接地反映出醫院潔凈室及相關(guān)受控環(huán)境的安全狀況。雖然醫院潔凈室及相關(guān)受控環(huán)境安全系數的指標很多，是綜合性的，但細菌指標是最關(guān)鍵、最主要的。但是，細菌樣品采集后培養的時(shí)間較長(cháng)，安全信息反饋延后，故在抗疫斗爭的非常時(shí)期，建議對關(guān)鍵區域的細菌采樣分析的時(shí)間密度加大。
六、醫院要在現有的建筑內改建一些負壓隔離病房，需要注意哪些方面的問(wèn)題？
我認為醫院建造負壓隔離病房最關(guān)鍵的是理念問(wèn)題，也就是要務(wù)實(shí)。醫院的負壓隔離病房雖然和潔凈手術(shù)室、ICU、供應室、配液中心、實(shí)驗室等都屬于受控環(huán)境，但其名稱(chēng)就直截了當的點(diǎn)名了“隔離”是目的，負壓是實(shí)現這一目的的手段。負壓隔離病房不是潔凈室，不需要做昂貴的空氣凈化系統。在理念問(wèn)題上一定要求實(shí)，不能走潔凈手術(shù)室建造理念錯誤的老路，不盲目搞大基建投資，大運行費用投入，不迷信條條框框，從務(wù)實(shí)出發(fā)。就是要做好圍繞“目的”來(lái)建造負壓隔離病房。負壓隔離病房主要是收治呼吸系統傳染病人的，設計時(shí)必須遵循的原則是，控制病毒空氣傳播途徑，切斷病毒的空氣傳播鏈，物理分隔和空氣隔離傳染源的手段并舉。設計時(shí)要堅持做到：分區防控，層層把關(guān)；流程安全，合理便捷；隔離病源，切斷傳播。分區最好以雙通道模式，可分為清潔區、半污染區（也可視為緩沖區）、病房區（污染區）、其它輔助區等區域。每個(gè)區域均可為獨立區域，各區之間以緩沖的形式分割或聯(lián)接。人和物的流動(dòng)均要經(jīng)過(guò)“緩沖”。各區域要求功能滿(mǎn)足、設備齊備。污染區和半污染區所有需移離該區域的物品，特別是病人排泄物和醫療垃圾要設有專(zhuān)門(mén)的消毒、分類(lèi)打包、再消毒的專(zhuān)門(mén)區域。
空氣隔離系統采用有組織氣體流動(dòng)模式。污染區和半污染區送風(fēng)采用全送全排。新風(fēng)應經(jīng)過(guò)處理，設初效、中效和亞高效過(guò)濾段。排風(fēng)機組要設雙風(fēng)機，風(fēng)機一用一備，可快速啟動(dòng)備用風(fēng)機。排風(fēng)系統對外排放要經(jīng)過(guò)高效過(guò)濾段，要設合格、有效的止逆閥。排風(fēng)口要有一定的高度，且排放方位要合理。
送排風(fēng)口布置：隔離病房送風(fēng)口應位于醫務(wù)人員進(jìn)入病房操作區域一側頂部，排風(fēng)口應設于病床病人頭部位置附近墻壁下側。緩沖區送風(fēng)口應設于靠近隔離病房一側墻壁下端。清潔區風(fēng)口按常規正常辦公區空調風(fēng)口位置布置。隔離病房的溫度應設定不低于22℃，有條件的可以適度高一些。
壓力梯度的設定：對完全獨立的室內負壓隔離病房的設計，最好在進(jìn)入該區的最始端設有一間正壓緩沖通道，用正壓來(lái)保護、分割開(kāi)其他區域清潔區為常壓區，緩沖區開(kāi)始就為負壓區。隔離病房和污物處理消毒間為主負壓區，壓力梯度為整個(gè)區域的負壓之最。
換氣次數定為12次，不是指必須送進(jìn)12次新風(fēng)，排走12次室內送入風(fēng)量。美國標準也是12次的換氣量，但他們是只送進(jìn)2-4次新風(fēng)，排走12次量的風(fēng)。其大量的8-10次風(fēng)量是別的區域泄進(jìn)來(lái)的風(fēng)量。負壓隔離病房的門(mén)不需要氣密門(mén)，別的區域往內泄風(fēng)是正常的。
還有負壓隔離病房運行的參數應該設為遠程實(shí)時(shí)監控模式。隔離病房應設高清視屏設備，可實(shí)時(shí)遠程觀(guān)察病人情況。負壓隔離病房的污水排放不允許直接排放到醫院相應的污水排放系統，污水必須裝有消殺設備，經(jīng)過(guò)消毒處理后才能排放。
利用負壓隔離病房收治烈性傳染病人是控制傳染源，切斷其空氣傳播鏈的有效手段，硬件建設到位是一個(gè)方面，而另一個(gè)方面：使用和管理，同樣重要。